سندرم تب دوره ای: تب مدیترانه ای خانوادگی 

سندرم تب دوره ای (Periodic fever syndrome) با دوره های تب مشخص میشود. این وضعیت میتواند ارثی باشد. درمان سندرم تب دوره ای بستگی به نوع آن دارد اما معمولا مصرف طولانی مدت یا حتی مادام العمر دارو لازم است. 

سندرم تب دوره ای چیست؟ 

سندرم تب دوره ای به بیماری هایی اطلاق میشود که بدون عامل عفونی به صورت دوره ای تب ایجاد میکنند. به طور کلی کودکانی مبتلا به این سندرم ها، بین دوره های تب خوب هستند. بسیاری از این سندرم ها ارثی هستند و از والدین منتقل میشوند و حاصل یک جهش ژنی هستند. 

سندرم تب دوره ای چگونه تشخیص داده میشود؟ 

این سندرم ها با چند فاکتور مشخص میشوند: 

• نقص ژن 
• ویژگی های بالینی سندرم 
• بخش هایی از بدن که علاوه بر تب، علائم دیگری بروز میدهند 
• سن کودک در زمان شروع سندرم 
• نژاد کودک و و الدین او 

بسیاری از این سندرم های تب دوره ای درمان اختصاصی دارند که اغلب بر اساس مشکل به وجود آمده ناشی از نقص ژنتیکی، می باشد. 

تب مدیترانه ای خانوادگی چیست؟

تب مدیترانه ای خانوادگی (تب مدیترانه ای فامیلیال Familial Mediterranean fever) شایع ترین سندرم تب دوره ای است. در تب مدیترانه ای خانوادگی کودک از دوره های مکرر تب که همراه با دل درد، درد سینه و مفصل و همچنین ورم مفاصل است رنج میبرد. این بیماری معمولا در خاورمیانه و حوزه مدیترانه دیده میشود. 
از زمان کشف نقص ژنی مرتبط با تب مدیترانه ای خانوادگی، موارد بیشتری تشخیص داده میشوند و حتی در مناطقی که به نظر میرسید این وضعیت بسیار نادر باشد مانند یونان، ایتالیا و یهودیان اشکنازی نیز موارد بیشتری گزارش شده است. 
تب دوره ای خانوادگی در 90 درصد بیماران پیش از 20 سالگی شروع میشود. در بیش از نیمی از بیماران بیماری پیش از 10 سالگی آغاز میگردد. 
چه عواملی باعث ایجاد تب مدیترانه ای خانوادگی میشوند؟ 
تب مدیترانه ای خانوادگی یک بیماری ژنتیکی است. ژن مسئول آن ژن MEFV  نام دارد که پروتئینی به نام پایرین pyrin را تحت تاثیر قرار میدهد. پروتئین پایرین در کنترل طبیعی التهاب نقش دارد. هنگامی که این ژن معیوب میشود، نمیتواند به درستی التهاب را تنظیم کند و بیمار به صورت دوره ای تب و علائم دیگری را تجربه میکند. عفونت، جراحت، استرس یا قاعدگی میتواند باعث شروع دوره تب شود. 

آیا تب خانوادگی فامیلیال ارثی است؟ 

این بیماری یک بیماری اتوزومال مغلوب است یعنی کودکی که این بیماری را دارد ممکن است هیچ یک از والدینش علائم بیماری را نداشته باشند اما هر دو حامل یک نسخه ژن معیوب هستند. در این موارد کودک دو ژن جهش یافته را دریافت کرده است، یکی از مادر و یکی دیگر از پدر. والدین حامل ژن معیوب هستند اما ممکن است هر کدام یک ژن معیوب داشته باشند پس علائمی از بیماری ندارند. 
هنگامی که کودکی به تب مدیترانه ای خانوادگی مبتلا میشود، اغلب کسی در فامیل دچار این بیماری هست. اگر یک کودک دچار این بیماری باشد و والدین ناقل ژن باشند، احتمال ابتلای کودک دیگر به این بیماری یک چهارم (یعنی 25 درصد) است. اگر یکی از کودکان تب مدیترانه ای خانوادگی داشته باشد و یکی از والدین نیز دچار آن باشد، احتمال ابتلای کودک  دیگر خانواده به این بیماری 50 درصد است. 

آیا تب مدیترانه ای خانوادگی مسری است؟ 

این بیماری مسری نیست و به کسی سرایت نمیکند. 

علائم و نشانه های اصلی تب مدیترانه ای خانوادگی چیست؟ 

علائم اصلی آن شامل موارد زیر است: 

• تب های مکرر 
• درد شکم 
• درد سینه 
• درد مفصل 

اما همه کودکان همه این علائم را ندارند. از طرفی ممکن است به مرور زمان علائم تغییر کنند. دوره های تب بدون درمان پایان می یابند و معمولا بین یک تا چهار روز طول میکشند. 
بیشتر کودکان بین دوره های تب کاملا سالم و طبیعی هستند اما برخی ممکن است دوره های تب شان زیاد باشد و بین دوره ها خوب بهبود پیدا نکنند و رشد خوبی نداشته باشند. برخی از حمله های بیماری ممکن است به قدری دردناک باشند که بیمار یا خانواده او به اورژانس مراجعه نمایند. مثلا حمله درد شدید شکم ممکن است شبیه آپاندیسیت حاد بوده و بنابراین بیمار به اشتباه تحت عمل جراحی شکم (برداشتن آپاندیس) قرار بگیرد. درد سینه ممکن است به قدری شدید باشد که تنفس عمیق برای بیمار دشوار شود. 
معمولا هر بار تنها یک مفصل تحت تاثیر بیماری قرار میگیرد و بیشتر مفصل قوزک یا زانو دچار مشکل میشود. مفصل ممکن است ورم کرده و به قدری درد بگیرد که کودک نتواند راه برود. در حدود یک سوم این بیماران، ضایعات پوستی قرمز رنگ در مفصل درگیر، ایجاد میشود. در برخی کودکان نشانه اصلی بیماری ورم و درد مفصل به صورت دوره ای است که با تب روماتیسمی حاد یا آرتروز ایدیوپاتیک جوانی اشتباه گرفته میشود. 
معمولا ورم مفصل خود ظرف 5 تا 14 روز بهبود می یابد. در حدود 5 تا 10 درصد از بیماران، ممکن است درگیری مفصل مزمن شود. برخی کودکان دچار درد عضله پا نیز میشوند. 
در موارد نادر کودکان دچار پریکاردیت (التهاب پرده بیرونی قلب)، میوسیت (التهاب ماهیچه)، مننژیت (التهاب غشای احاطه کننده مغز و طناب نخاعی) و اورکیت (التهاب بیضه) مکرر میشوند. حمله های مکرر زندگی کودک و خانواده را تحت تاثیر قرار میدهد و ممکن است در تحصیل او اختلال ایجاد نماید. 
شدیدترین عوارض تب مدیترانه ای خانوادگی در صورت عدم درمان، آمیلوئیدوز (amyloidosis) است. آمیلوئید پروتئینی است که در برخی اندامها در کودکانی که بیماریهای مزمن التهابی دارند و بیماریشان تحت کنترل نیست، رسوب میکند. عضوی که بیشتر از همه دچار رسوب آمیلوئید میشود، کلیه است اما رسوب آمیلوئید در دستگاه گوارش، پوست و قلب نیز ممکن است روی دهد. در نهایت آمیلوئید باعث کاهش عملکرد به خصوص در کلیه ها میشود. کودکانی که به خوبی درمان میشوند از این عارضه مرگبار ایمن هستند. 

آیا تب مدیترانه ای خانوادگی در بزرگسالی ممکن است فعال شود؟ 

بله اما اغلب این بیماری در بزرگسالی خفیفتر بوده و نامحسوس تر میشود در نتیجه تشخیص آن سخت تر است. خطر آمیلوئیدوز در کسانی که تب مدیترانه ای خانوادگی شان در بزرگسالی شروع میشود کمتر است. 

تشخیص تب مدیترانه ای خانوادگی چگونه است؟ 

اگر چه این بیماری ژنتیکی است ولی جهش ژنی در همه کودکان مبتلا به تب مدیترانه ای خانوادگی دیده نمیشود. از این رو تشخیص این بیماری هنوز بر اساس علائم بالینی صورت میگیرد. در کودکانی که به صورت دوره ای تب میکنند و سابقه فامیلی یا نژادی تب مدیترانه ای خانوادگی دارند یا بی دلیل دچار نارسایی کلیه شده اند، پزشک به تب مدیترانه ای خانوادگی مشکوک میشود. اغلب کودک در ابتدا دوره های تب بدون علائم دیگر را تجربه میکند بنابراین مشاهده دقیق علائم برای تشخیص لازم است. خانواده باید دوره های تب و علائم دیگری که ممکن است همراه آن ببینند و زمان دقیق آنها را بنویسند و به پزشک نشان بدهند. 
از آنجایی که همه کودکان دوره های معمول تب را نشان نمیدهند ممکن است مدتی طول بکشد که پزشک به تب مدیترانه ای خانوادگی ظنین شود. 
معاینه کودک در حین دوره تب و آزمایشهای لازم که علائم التهاب را نشان میدهند (مانند نرخ رسوب یا شمار سلولهای خون)، به تشخیص کمک میکنند. به طور کلی این آزمایشها در خود دوره علائم مثبت هستند و با برگشتن کودک به وضعیت طبیعی، نتیجه آزمایش نیز نزدیک نرمال یا نرمال میشود. نمونه ادرار نیز برای بررسی وجود پروتئین در آن، آنالیز میشود. 
بیمارانی که آمیلوئیدوز دارند، مقدار پروتئین آزمایش ادرار آنها بالا است. این هشدار دهنده است و به پزشک میگوید باید آزمایشهای بیشتری انجام دهد و ببیند آیا پروتئین موجود در ادرار ناشی از آمیلوئیدوز است یا نه. 
در کودکانی که تب مدیترانه ای خانوادگی دارند، آزمایش ژنتیک برای بررسی جهش ژنی انجام میشود. اگر این آزمایشها مثبت باشند (هوموزیگوت که یعنی نقص ژنی در هر دو نسخه ژن (هر کدام از یکی از والدین) دیده شده است) تشخیص این بیماری قطعی میشود. با این حال این امکان وجود دارد ژن معیوب تنها در یک نسخه ژن کودک دیده شود (هتروزیگوت) یا حتی هیچ ژن معیوبی دیده نشود چرا که آزمایش ژنتیک تنها بخشی از کل ژن تب مدیترانه ای خانوادگی را بررسی میکند. 
در ایالات متحده امریکا بیش از 30 درصد از بیماران تب مدیترانه ای خانوادگی در هر دو نسخه ژن جهش ندارند. در این موارد پاسخ به درمان اختصاصی تب مدیترانه ای خانوادگی (کُلشیسین  colchicines)، در تشخیص تعیین کننده است. بسیار محتمل است که کودکی که تب مدیترانه ای خانوادگی دارد با درمان کلشیسین دوره های تب نداشته و یا دوره های تب او بسیار کم شود. معمولا یک دوره آزمایشی شش ماهه با درمان کلشیسین به بیمار داده میشود. 

درمان تب مدیترانه ای خانوادگی چیست؟ 

تب مدیترانه ای خانوادگی را نمی توان به صورت قطعی درمان کرد اما با مصرف طولانی مدت کُلشیسین میتوان آن را کنترل کرد. 
به این ترتیب معمولا از ایجاد دوره های تب پیشگیری میشود (در 60 درصد از بیماران به طور کامل پیشگیری میشود و در 33 درصد یعنی حدود یک سوم بیماران تا حدی از آن پیشگیری میشود و در حدود 5 درصد بیماران این دارو تاثیری ندارد). آمیلوئیدوز را در 100 درصد یعنی همه بیماران میتوان پیشگیری کرد. اگر بیمار مصرف دارو را متوقف کند دوره های بیماری (اغلب تنها با عدم مصرف یک دوز ) و خطر آمیلوئیدوز بازمیگردد. بنابراین همکاری بیمار در دستیابی به نتیجه دلخواه، بسیار مهم است. 
اگر کودک داروی کلشیسین را مرتبا مصرف کند، زندگی نرمال و طول عمر طبیعی خواهد داشت. بیمار یا والدین او نباید دوز دارو را بدون مشورت با پزشک، تغییر دهند. برخی از کودکان ابتدا نیاز به پشتیبانی روحی روانی دارند تا بتوانند موقعیت خود را درک کنند و دارو را تا آخر عمر مصرف کنند. کلشیسین از شروع دوره های تب جلوگیری میکند اما اگر دوره شروع شده باشد نمیتواند آن را متوقف کند. از این رو دوز کلشیسین را نباید در حین دوره تب، افزایش دهید. 

عوارض جانبی درمان تب مدیترانه ای خانوادگی با کلشیسین چیست؟ 

داروی کلشیسین عوارض جانبی کمی ایجاد میکند که معمولا در واکنش به کاهش دوز یا روشهای درمانی دیگر تجربه میشود. شایعترین عارضه جانبی این دارو، اسهال است. بعضی از کودکان نمیتوانند دوز توصیه شده کلشیسین را تحمل کنند چرا که دچار مدفوع آبکی میشوند. در این موارد دوز باید کاهش یابد تا به حدی برسد که برای بدن کودک قابل تحمل باشد و سپس به تدریج افزایش یابد تا به دوز مناسب برسد. 
روشهای دیگر درمان شامل کاهش مصرف شیر و سایر محصولات لبنی است و گاهی اوقات لازم است برای درمان اسهال نیز دارویی مصرف شود. عوارض جانبی دیگر کلشیسین، حالت تهوع، استفراغ و دل درد است. در موارد نادر ممکن است ضعف عضلات تجربه شود. 
تعداد گلبولهای خون و پلاکتها ممکن است گاهی کاهش یابد اما با کاهش دوز این وضعیت بهبود می یابد. 
کودکانی که درمان تب مدیترانه ای خانوادگی را دریافت میکنند رشد طبیعی دارند. کاهش تعداد اسپرمها در آینده یکی از عوارض بسیار نادر است. در زنان باید مصرف کلشیسین در بارداری یا شیردهی ادامه پیدا کند اما آمنیوسنتز (amniocentesis) نمونه گرفته شده از مایع احاطه کننده جنین) توصیه میشود. کودکانی که تحت درمان کلشیسین قرار دارند باید دست کم دو بار در سال آزمایش تعداد سلولهای خون و نمونه ادرار انجام بدهند. 

پیامدهای بلند مدت تب مدیترانه ای خانوادگی چیست؟ 

اگر این وضعیت به درستی با کلشیسین درمان شود، کودک زندگی طبیعی خواهد داشت و در آینده نیز مشکلی برای او به وجود نخواهد آمد. اگر بیماری دیر تشخیص داده شود یا بیمار همکاری لازم را در درمان نداشته باشد خطر آمیلوئیدوز افزایش می یابد. کودکانی که آمیلوئیدوز دارند ممکن است در نهایت نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه پیدا کنند. 
با درمان مناسب، هیچ محدودیتی برای زندگی روزمره کودک به وجود نمی آید.